วันจันทร์ที่ 15 สิงหาคม พ.ศ. 2554

แบบประเมิน ADL และประเมินซึมเศร้า

ชื่อ………................................................วันเกิด.........................(อายุ)........ปี ที่อยู่............................
ความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล  (Barthel   ADL  index)
๑. Feeding (รับประทานอาหารเมื่อเตรียมสำรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า)
                o๐.   ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมีคนป้อนให้
                o๑.   ตักอาหารเองได้แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมไว้ให้หรือตัดเป็นเล็กๆไว้ล่วงหน้า
                o๒.   ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ
๒. Grooming (ล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด ในระยะเวลา ๒๔ -  ๒๘ ชั่วโมงที่ผ่านมา)
                o๐.   ต้องการความช่วยเหลือ
                o๑.   ทำเองได้ (รวมทั้งที่ทำได้เองถ้าเตรียมอุปกรณ์ไว้ให้)
๓. Transfer (ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้)
                o๐.   ไม่สามารถนั่งได้ (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้คนสองคนช่วยกันยกขึ้น
                o๑.   ต้องการความช่วยเหลืออย่างมากจึงจะนั่งได้ เช่น ต้องใช้คนที่แข็งแรงหรือมีทักษะ ๑ คน หรือใช้คน ทั่วไป ๒  คนพยุงหรือดันขึ้นมาจึงจะนั่งอยู่ได้
                o๒.   ต้องการความช่วยเหลือบ้าง เช่น บอกให้ทำตาม หรือช่วยพยุงเล็กน้อย หรือต้องมีคนดูแลเพื่อความปลอดภัย
                o๓.   ทำได้เอง
๔. Toilet   use (ใช้ห้องน้ำ)
                o๐.   ช่วยตัวเองไม่ได้
                o๑.   ทำเองได้บ้าง (อย่างน้อยทำความสะอาดตัวเองได้หลังจากเสร็จธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลือในบางสิ่ง
                o๒.   ช่วยตัวเองได้ดี (ขึ้นนั่งและลงจากโถส้วมเองได้ ทำความสะอาดได้เรียบร้อยหลังจากเสร็จธุระ ถอดใส่เสื้อผ้าได้เรียบร้อย)
๕. Mobility (การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน)
                o๐.   เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้
                o๑.   ต้องใช้รถเข็นช่วยตัวเองให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) และจะต้องเข้าออกมุมห้องหรือประตูได้
                o๒.   เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุง หรือบอกให้ทำตาม หรือต้องให้ความสนใจดูแลเพื่อความปลอดภัย
                o๓.   เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง
๖. Dressing (การสวมใส่เสื้อผ้า)
                o๐.   ต้องมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย
                o๑.   ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ ๕๐ ที่เหลือต้องมีคนช่วย
                o๒.   ช่วยตัวเองได้ดี (รวมทั้งการติดกระดุม รูดซิบ หรือใช้เสื้อผ้าที่ดัดแปลงให้เหมาะสมก็ได้)
๗. Stairs (การขึ้นลงบันได ๑ ชั้น)
                o๐.   ไม่สามารถทำได้
                o๑.   ต้องการคนช่วย
                o๒.   ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น walker จะต้องเอาขึ้นลงได้ด้วย)
๘. Bathing (การอาบน้ำ)
                o๐.   ต้องมีคนช่วยหรือทำให้
                o๑.   อาบน้ำเองได้
๙. Bowels (การกลั้นการถ่ายอุจจาระในระยะ ๑ สัปดาห์ที่ผ่านมา)
                o๐.   กลั้นไม่ได้ หรือต้องการการสวนอุจจาระอยู่เสมอ
                o๑.   กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่า ๑ ครั้งต่อสัปดาห์)
                o๒.   กลั้นได้เป็นปกติ
๑๐.Bladder (การกลั้นปัสสาวะในระยะ ๑ สัปดาห์ที่ผ่านมา)
                o๐.   กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่สามารถดูแลเองได้
                o๑.   กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ ๑ ครั้ง)
                o๒.   กลั้นได้เป็นปกติ
หมายเหตุ : กรมอนามัยได้ประยุกต์เกณฑ์การประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เพื่อให้เหมาะสมกับการดำเนินงานดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาวครอบคลุม
กลุ่มเป้าหมายตามกลุ่มศักยภาพดังนี้
* ผลรวมคะแนน อยู่ในช่วง 0 4  คะแนน       จัดเป็นกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะ การ  พึ่งพา หรือ กลุ่ม 3
* ผลรวมคะแนน อยู่ในช่วง 5 11  คะแนน จัดเป็นกลุ่มผู้สูงอายุที่มีระดับการพึ่งพา ระดับรุนแรง ถึงปานกลาง หรือ กลุ่มที่ 2
* ผลรวมคะแนน ตั้งแต่ 12 คะแนนขึ้นไป        จัดเป็นกลุ่มผู้สูงอายุที่มีศักยภาพไม่ต้องการการพึ่งพา  หรือ กลุ่มที่ 1
แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 คำถาม (2Q)

ลำดับที่
คำถาม
มี
ไม่มี
1
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือ ท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่


2
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่ เพลิดเพลินหรือไม่



แบบประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q)

ลำดับที่
คำถาม
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน
1 7 วัน
เป็นบ่อย
> 7 วัน
เป็นทุกวัน
1
เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร
0
1
2
3
2
ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
0
1
2
3
3
หลับยาก หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือหลับมากไป
0
1
2
3
4
เหนื่อยง่าย หรือ ไม่ค่อยมีแรง
0
1
2
3
5
เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป
0
1
2
3
6
รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่า ตัวเองล้มเหลว หรือ ทำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง
0
1
2
3

7
สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์  ฟังวิทยุ  หรือ ทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
0
1
2
3
8
พูดช้า ทำอะไรช้าจนคนอื่นสังเกตเห็นได้  หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น
0
1
2
3
9
คิดทำร้ายตนเอง หรือ คิดว่าถ้าตายไปคงจะดี
0
1
2
3

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น